முந்தைய நோயை தெரிவிக்கவில்லை என சிகிச்சைக்கான பணத்தை மறுக்கும் இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்கள் – சாட்டையை சுழற்றும் நுகர்வோர் நீதிமன்றங்கள்

“மருத்துவ இன்சூரன்ஸ் பாலிசியை இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்தின் வாடிக்கையாளர்கள் உடல் நல பாதிப்பு ஏற்பட்டு மருத்துவ சிகிச்சை பெற்றால் சிகிச்சைக்கான பணத்தை கேட்டு இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்திடம் விண்ணப்பிக்கின்றனர். இவ்வாறு மருத்துவ சிகிச்சைக்கான பணத்தை வழங்குமாறு கேட்கப்படும் விண்ணப்பங்களில் 25 சதவீதமான விண்ணப்பங்களை ரத்த அழுத்தம், சர்க்கரை நோய் உள்ளிட்ட நோய்கள் இன்சூரன்ஸ் பாலிசியை பெற்ற வாடிக்கையாளருக்கு ஏற்கனவே இருந்துள்ளதை தெரிவிக்கவில்லை என்று கூறி இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்கள் தள்ளுபடி செய்கின்றன. மருத்துவ இன்சூரன்ஸ் பாலிசியை பெற்றவர்கள் வெளிப்புற நோயாளியாக சிகிச்சை பெற்றால் மருத்துவ சிகிச்சைக்கான பணம் வழங்கப்படாது என்பது உள்ளிட்ட இன்சூரன்ஸ் பாலிசியின் விதிமுறைகளை தெரியாமல் சிகிச்சை பெற்று விட்டு பணத்தை இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்திடம் கேட்பது சரியில்ல எனக் கூறி இன்சூரன்ஸ் பாலிசி பெற்றவர்களில் 25 சதவீத வாடிக்கையாளர்களுக்கு சிகிச்சைக்கான பணத்தை இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்கள் மறுக்கின்றன. மருத்துவ சிகிச்சைக்கான பணத்தைக் கேட்டு இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்திடம் விண்ணப்பம் செய்பவர்களில் செய்பவர்கள் தங்களது கேள்விகளுக்கு சரியான விளக்கங்களை அளிக்கவில்லை எனக்கூறி 16 சதவீத வாடிக்கையாளர்களுக்கு சிகிச்சைக்கான பணத்தை இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்கள் மறுக்கின்றன”. தி எகனாமிக் டைம்ஸ் என்ற பிரபல ஊடகம் கடந்த 23 நவம்பர் 2022 அன்று வெளியிட்ட மேற்கண்ட கருத்துக்கள் கவனிக்க தக்கனவாகும். 

முந்தைய நோய் (pre-exiting disease) குறித்து தெரிவிக்காததால் மருத்துவ சிகிச்சைக்கான பணத்தை வழங்க இயலாது என்று வாதிட்ட இன்சூரன்ஸ் நிறுவனம் வாடிக்கையாளருக்கு இழப்பீடு வழங்க வேண்டும் என்று இந்த மாத (ஜூலை 2024) தொடக்கத்தில் வழங்கிய தீர்ப்பு ஒன்றில் பெங்களூர் மூன்றாவது கூடுதல் நுகர்வோர் நீதிமன்றம் தீர்ப்பளித்துள்ளது. இது குறித்த விவரம் பின்வருமாறு.

ஆக்சிஸ் வங்கியின் வாடிக்கையாளராக இருந்த ஒருவர் வங்கியின் பரிந்துரைப்படி நியூ இந்தியா அசுரன் நிறுவனத்தில் மருத்துவ இன்சூரன்ஸ் திட்டத்தில் இணைந்து பணம் செலுத்தி வந்துள்ளார். வங்கி வழங்கிய ஆலோசனையின் காரணமாக வங்கியின் மூலமாக கடந்த 2019 ஆம் ஆண்டு எச்டிஎப்சி எர்கோ இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்தில் அவருக்கும் அவரது குடும்பத்தினருக்கும் பிரீமிய பணத்தை செலுத்தி மருத்துவ இன்சூரன்ஸ் பாலிசியை பெற்றுள்ளார். இந்நிலையில் அவருக்கு உடல் நலக்குறைவு ஏற்பட்டு கடந்த  2020 ஜனவரி மற்றும் பிப்ரவரி மாதங்களில் பெங்களூரில் உள்ள அப்பல்லோ மருத்துவமனையில் சிகிச்சை பெற்றுள்ளார். 

மருத்துவமனையில் சிகிச்சைக்காக செலவிட்ட பணத்தை வழங்குமாறு இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்தை வாடிக்கையாளர் கேட்ட போது   முந்தைய நோய்கள் குறித்து எவ்வித விவரங்களையும் சமர்ப்பிக்காமல் மறைத்து விட்டதால் இன்சூரன்ஸ் பணம் வழங்க முடியாது என்று இன்சூரன்ஸ் நிறுவனம் தெரிவித்துவிட்டது. இதனால் அதிர்ச்சி அடைந்த வாடிக்கையாளர் பெங்களூரில் உள்ள நுகர்வோர் நீதிமன்றத்தில் இன்சூரன்ஸ் நிறுவனம் மீதும் வங்கியின் மீதும் வழக்கு தாக்கல் செய்திருந்தார். 

வழக்கு தாக்கல் செய்துள்ள வாடிக்கையாளருக்கு தாங்கள் பாலிசியை வழங்குவதற்கு முன்பு இருந்தே சர்க்கரை நோய் இருந்து வந்துள்ளது என்றும் இதனை பாலிசியை பெறுவதற்கான விண்ணப்பத்தை அவர் சமர்ப்பித்த போது தெரிவிக்கவில்லை என்றும் இவ்வாறு முந்தைய நோயை தெரிவிக்காமல் தகவலை மறைத்தால் பாலிசியை ரத்து செய்ய இன்சூரன்ஸ் ஒப்பந்தப்படி தங்களுக்கு அதிகாரம் உள்ளது என்றும் இதனால் வழக்கு தாக்கல் செய்தவர் மருத்துவமனையில் செலவிட்ட தொகையை தாங்கள் வழங்க வேண்டியதில்லை என்றும் இன்சூரன்ஸ் நிறுவனம் நுகர்வோர் நீதிமன்றத்தில் வாதிட்டது.

இருதரப்பு சாட்சியங்கள், ஆவணங்கள் மற்றும் வாதங்களை பரிசீலித்த பெங்களூர் மூன்றாவது கூடுதல் நுகர்வோர் நீதிமன்றம் வழங்கிய தீர்ப்பில் இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்தின் வாதம் ஏற்புடையது அல்ல என  தெரிவிக்கப்பட்டுள்ளதோடு வாடிக்கையாளருக்கு இன்சூரன்ஸ் நிறுவனம் அவரது மருத்துவ செலவு தொகை ரூ 5,99,272/-,  அவரது மன உளைச்சலுக்கு இழப்பீடாக ரூ  20,000/- மற்றும் வழக்கின் தொகையாக ரூ  20,000/- வழங்க வேண்டும் என இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்துக்கு உத்தரவிட்டுள்ளது.

கடந்த ஓராண்டு காலத்தில் பல வழக்குகளில் மருத்துவ பாலிசியை பெற்ற வாடிக்கையாளர்களுக்கு   மருத்துவ சிகிச்சைக்கான பணத்தையும் இழப்பீட்டையும் வழங்க நாமக்கல் மாவட்டம் நுகர்வோர் நீதிமன்றம் தீர்ப்பு வழங்கி உள்ளது குறிப்பிடத்தக்கதாகும். ஒரு உதாரண வழக்கு கீழே தரப்பட்டுள்ளது.

நாமக்கல், மாவட்ட ஆட்சியர் அலுவலகத்திற்கு அருகே உள்ள அய்யம்பாளையத்தில் வசித்து வருபவர் காளியப்பன் மகன் கே. கண்ணன். இவர் கடந்த மார்ச், 2015 ஆம் ஆண்டு தமக்கும் தமது மனைவி மற்றும் இரண்டு குழந்தைகளுக்கும் ரூ 14,390/- பிரிமியம் செலுத்தி ஸ்டார் ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்தில் மருத்துவ காப்பீட்டு பாலிசியை பெற்றுள்ளார் இதற்குப் பின்னர் ஒவ்வொரு ஆண்டும் பிரீமியம் செலுத்தி பாலிசியை கடந்த 2022 ஆம் ஆண்டு வரை புதுப்பித்து வந்துள்ளார்.

மருத்துவ காப்பீடு பெற்றிருந்த கண்ணனுக்கு கடந்த 2024 ஏப்ரலில் வாகன விபத்து ஏற்பட்டு எலும்பு முறிவு ஏற்பட்டுள்ளது. கோயம்புத்தூரில் உள்ள தனியார் மருத்துவமனையில் சிகிச்சைக்காக அனுமதிக்கப்பட்ட பின்னர் மருத்துவமனை நிர்வாகம் சிகிச்சைக்கான பணத்தை செலுத்துவதற்கு முன் அனுமதியை இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்திடம் கேட்டுள்ளது. ஆனால், முன்பு காப்பீடு பெற்றவருக்கு இருந்த நோய் குறித்த விவரங்களை தெரிவிக்காமல் காப்பீடு பெற்றுள்ளதால் மருத்துவ   சிகிச்சைக்கான பணத்தை வழங்க இயலாது என இன்சூரன்ஸ் நிறுவனம் கூறிவிட்டது. இதனால் மருத்துவமனைக்கு இன்சூரன்ஸ் பாலிசி பெற்று இருந்தும் சொந்த பணத்தை செலுத்தி விபத்துக்குள்ளானவர் சிகிச்சை பெற்றுள்ளார். இவர் இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்தின் மீது தாக்கு செய்த வழக்கில் நாமக்கல் மாவட்ட நுகர்வோர் நீதிமன்ற நீதிபதி டாக்டர் வீ. ராமராஜ் தலைமையிலான அமர்வு கடந்த 2024 ஜூன் மாத தொடக்கத்தில் வழங்கிய தீர்ப்பின் விவரம் வருமாறு.

முன்பு நோய் வாய்பட்டிருந்தவர்  இன்சூரன்ஸ் பாலிசியை பெற்றால் 48 மாத காலத்திற்குள் ஏற்படும் மருத்துவ சிகிச்சைகளுக்கு இன்சூரன்ஸ் பெற முடியாது. அதன் பின்னரே மருத்துவ சிகிச்சைகக்கான பணத்தை இன்சூரன்ஸ் அலுவலகத்தில் கேட்டு பெற முடியும் என விதி உள்ளது. வழக்கு தாக்கல் செய்துள்ளவர் பாலிசியை பெற்று ஆறு ஆண்டுகள் கழித்து மருத்துவ சிகிச்சைக்கான பணத்தை கேட்டுள்ளார். இதனை வழங்க வேண்டியது இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்தின் கடமையாகும். முன்பு ஏற்பட்டிருந்த நோயின் தொடர்ச்சியாக தற்போது இன்சூரன்ஸ் பெற்றவருக்கு சிகிச்சை பெற வேண்டிய நிலை ஏற்படவில்லை மாறாக திடீரென ஏற்பட்ட விபத்தால் அவருக்கு சிகிச்சை வழங்க வேண்டிய நிலை ஏற்பட்டுள்ளது. இத்தகைய காரணங்களால்   இன்சூரன்ஸ் செய்திருந்தவருக்கு மருத்துவ சிகிச்சைக்கான பணத்தை இன்சூரன்ஸ் நிறுவனம் வழங்க மறுத்தது சேவை குறைபாடு என்று தீர்ப்பில் கூறப்பட்டுள்ளது.

வழக்கு தாக்கல் செய்த நுகர்வோர் மருத்துவ சிகிச்சைக்காக செலவிட்ட பணம் ரூ 4,74,200/-   ஐ   நுகர்வோர் மருத்துவமனையில் பணத்தை செலுத்திய நாளில் இருந்து ஆண்டொன்றுக்கு 9 சதவீத வட்டியுடன் வழங்கவும்   நுகர்வோருக்கு ஏற்பட்ட மன உளைச்சல் மற்றும் சிரமங்களுக்கு ரூ 1,25,000/-   வழங்கவும் வழக்கின் செலவு தொகையாக ரூ 10,000/- வழங்கவும் இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்துக்கு நாமக்கல் மாவட்ட நுகர்வோர் நீதிமன்றம் உத்தரவிட்டுள்ளது.

உச்ச நீதிமன்றம் மற்றும் உயர்நீதிமன்றம் வழங்கியுள்ள தீர்ப்புகளில் மருத்துவ இன்சூரன்ஸ் பாலிசியை பெறுபவரிடம் உரிய ஆவணங்களை முன்னரே பெற்றுக் கொண்டுதான் பாலிசியை வழங்க வேண்டும் என்று கூறப்பட்டுள்ளது. மருத்துவ இன்சூரன்ஸ் பாலிசி வழங்கும் நிறுவனங்கள் பாலிசியை வழங்கும் முன்னதாக   வாடிக்கையாளர்களை மருத்துவ பரிசோதனை செய்து தகவல்களை பெற்று அதன் பின்னர் பாலிசிகளை வழங்கலாம். மாறாக, பணத்தைப் பெற்றுக் கொண்டு பாலிசியை வழங்கி விட்டு முந்தைய நோய் இருந்ததை மறைத்து விட்டார் எனக் கூறி மருத்துவ சிகிச்சைக்கான பணத்தை வழங்க மறுப்பது நியாயமற்ற வர்த்தக நடைமுறை என்று பொதுமக்கள் கருதுகின்றனர்.